前言

在我国，结直肠癌以高发病率和死亡率，成为危害人体健康的威胁之一。随着医学技术的不断进步，结直肠癌的诊断与治疗领域迎来了诸多创新成果，其中新药物的研发和治疗策略的优化，显著提升了患者的治疗效果。本文将详细阐述一例乙状结肠癌伴肝和淋巴结转移的患者，通过采用贝伐珠单抗联合化疗方案（含左亚叶酸钠），最终实现转化及手术切除，术后病理提示缓解的病例。通过分析此病例的诊治过程，展现个体化治疗策略的科学性和有效性，为临床提供更多有价值的治疗经验和实践参考。

患者病例

基本情况

主诉：患者男性，62岁，因“便血20天”于2024年3月19日入院。

现病史：患者20天前无明显诱因出现反复便血，呈鲜血便，阵发性，伴中下腹阵发性钝痛不适，无诉恶心、呕吐、腹痛、腹胀、反酸、嗳气、胸闷、气紧、咳嗽、咳痰等不适。家族史无特殊。

辅助检查

CT检查（2024年3月19日）：乙状结肠管壁不均匀增厚，较厚处约1.6cm，累及范围约7.1cm，增强扫描明显不均匀强化；直肠系膜区及直肠上动脉走行区多个结节影，较大者短径约1.5cm；肝右后叶见一低密度结节，大小约1.1×1.0cm，轻度强化，边界欠清。

图1. 入院CT检查（2024年3月19日）

MRI检查（2024年3月20日）：T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，较大者位于肝S6包膜下，大小约1.8×1.8cm，可见弥散受限，增强扫描环形强化，肝胆特异期未见摄取。肝内可见多发囊性无强化T2WI高信号影，边界清楚，较大者径约1.7cm。

图2. 入院MRI检查（2024年3月20日）

肠镜（2024年3月20日）：距肛缘20-25cm乙状结肠见新生物，表面不平，部分溃烂，上覆坏死组织及污秽物，NBI色素内镜观察表面腺管开口形态紊乱，微血管增粗、扭曲、扩张。触之质脆，钳夹易出血。

图3. 入院肠镜检查（2024年3月20日）

临床诊断

●乙状结肠恶性肿瘤（cT4N+M1 H1 IpMMR her[0]IV期）

●肝继发恶性肿瘤

●淋巴结继发恶性肿瘤

治疗经过

MDT第一阶段

予贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI方案（含左亚叶酸钠）治疗。

疗效评估

2023年5月30日复查CT显示：

●乙状结肠Ca治疗后，病灶范围较前缩小。

●直肠系膜区及直肠上动脉走行区多发结节，考虑癌结节/淋巴结转移可能，较前减少、缩小。

●前片肝右后叶低密度结节。

●肝内多发低密度结节，部分性质待定，余考虑囊肿，较前大致相仿。

图4. 复查CT（2023年5月30日）

2024年6月4日复查MRI显示：

●肝内散在占位，较前减少、缩小，请结合临床随诊。

●肝内多发囊肿，同前。

图5. 复查MRI（2024年6月4日）

MDT第二阶段

2024年6月5日行腹腔镜乙状结肠切除术+肠系膜淋巴结清扫术。

手术过程：腹腔探查：肿瘤位于直乙结肠交接处，突出浆膜层，系膜内可见癌结节，大小约3×3cm；盆腔少许积液，乙状结肠内侧系膜与小肠系膜粘连，乙状结肠、降结肠与外侧腹膜腹壁粘连，无明显充血水肿，肝脏、胆囊、胰腺、胃、脾脏、小肠及系膜、大网膜、结肠及系膜，未见肿瘤结节及其他病变。

术后病理

检测结果：

●乙状结肠及肿瘤：中分化腺癌，大小3.6x2.2x1.7cm，浸润肠壁达外膜纤维脂肪组织，有浆膜被覆处未突破间皮层，肿瘤出芽：低级别出芽（Bd1），神经侵犯（-），脉管癌栓（-）；手术另送（远切缘）、（近切缘）及环周切缘均净。

●区域淋巴结未见明确癌转移（0/17），肠周淋巴结（0/16），253淋巴结（0/1）。

●免疫组化结果：CDX2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+)，PMS（+），Her-2（1+）。

MDT第三阶段

●予贝伐珠单抗联合Capox方案治疗。

疗效评估

2024年10月14日复查CT显示：

●乙状结肠术后，术区可见少量积液渗出，直肠系膜区及直肠上动脉走行区可见小淋巴结。

●肝内多发低密度结节，部分性质待定，余考虑囊肿，较前大致相仿。

●肝脏钙化灶，同前。

图6. 复查CT（2024年10月14日）

2024年10月17日复查MRI显示：

●肝内散在结节，考虑肝囊肿，同前；前片示肝脏强化结节。

●脾脏小钙化灶可能，腹腔少量积液，均同前。

图7. 复查MRI（2024年10月17日）

二次手术

2024年10月30日行腹腔镜下肝部分切除术+腹腔镜下胆囊切除术+超声引导下肝脏射频消融术。

腹腔镜探查：戳孔无出血，腹腔无腹水，腹腔见肝脏与部分网膜及肠粘连。腹内脏器未见损伤。结肠癌术后改变。肝脏质地韧，色泽暗红，无肝硬化表现，肝脏表面可见数枚凹陷小结节，大小约1-2mm；胆囊大小8x4x3cm，胆囊底及胆囊颈部毗邻肿瘤。余未见异常。

术后病理

检测结果：

●肝左内叶结节符合单纯性肝囊肿，其周围局部见钙化伴小灶坏死、少量炎细胞浸润及多核巨细胞反应。

●肝左外叶结节、肝S8结节示部分肝组织，伴少量炎细胞浸润。

●S4a结节镜下示局部纤维间质增生伴钙化及炎细胞浸润。

●S4b结节、肝S6结节符合单纯性肝囊肿。

●肝S7结节镜下示局部纤维间质增生伴小灶坏死、钙化、少量炎细胞浸润及多核巨细胞反应。

●慢性胆囊炎；少许肝组织见少量炎细胞浸润。

病例小结

本例患者被诊断为乙状结肠恶性肿瘤伴肝及淋巴结转移，第一阶段予贝伐珠单抗和FOLFOXIRI方案联合化疗，疗效评估显示病灶范围较前缩小，多发结节较前减少、缩小。第二阶段于2024年6月5日行腹腔镜乙状结肠切除术+肠系膜淋巴结清扫术，术后病理显示中分化腺癌，区域淋巴结未见明显癌转移。第三阶段予贝伐珠单抗联合Capox化疗，复查CT及MRI显示肝内散在结节较前减少、缩小。二次手术于2024年10月30日行腹腔镜下肝部分切除术+腹腔镜下胆囊切除术+超声引导下肝脏射频消融术。患者经多学科诊疗团队（MDT）模式下的综合治疗，包括术前化疗、手术治疗及术后辅助化疗，疗效评估显示病灶及转移结节范围缩小，术后病理未见明确癌转移，提示治疗反应良好。患者目前病情稳定，继续定期复查及随访。

总结与思考

结直肠癌属于较为常见的消化道恶性肿瘤疾病，近年来其发病率显著攀升，患病率年均升高 3%~4%。早期结直肠癌发病隐匿，容易被忽视，缺乏特异性症状，随着病程延长病情不断加重，出现腹胀、便血、便秘等症状，但临床约有1/4的患者在确诊时已进展为转移性结直肠癌1。当结直肠癌转移时，常常首先侵犯肝脏和肺部2。因此，早期明确诊断并精准干预治疗是改善结直肠癌患者预后及延长其生存时间的关键。

近年来，氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康三药联合的FOLFOXIRI方案在晚期结直肠癌的治疗中发挥着越来越重要的作用，FOLFOXIRI三药联合方案较两药联合方案可以显著改善晚期结直肠癌患者的预后，但同时也明显增加了不良反应，如何在保证疗效的前提下降低不良反应是临床上亟需解决的问题3。左亚叶酸钠的出现，为突破这一困境带来了新的曙光。

左亚叶酸是亚叶酸的5-甲酰衍生物的非对映异构体混合物的左旋体，具有生物活性。左亚叶酸钠是左亚叶酸的二钠盐，在临床上用作叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤的解毒剂，也可与5-氟尿嘧啶（5-FU）合用增强5-FU在肿瘤治疗中的疗效，用于治疗结直肠癌4。左亚叶酸的钠盐相较于其钙盐具有良好的水溶性和生物相容性，能避免合并5-FU引起的输液管堵塞现象和输注速度不宜过快的缺点4。一项非随机对照的II期研究显示，与传统的左钙/5-FU序贯给药相比，左钠/5-FU同时输注具有良好的安全性，且可节省护理资源，减少化疗时间，节约制备和给药时间共计132.5min5。本例患者在联合化疗方案中，使用含左亚叶酸钠的新辅助治疗，实现了肝脏病灶缓解，术后长期无复发的生存状态。相信随着左亚叶酸钠在临床中的广泛应用，未来将有更多肿瘤患者能够从中受益。

专家简介

-  闫孟华 医生 -

重庆大学附属肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 主治医师

毕业于四川大学华西临床医学院

世界内镜医师协会外科联盟理事

重庆市医学会肿瘤MDT专委会胃肠肿瘤学组成员

发表sci 10篇（JCR1区1篇，2区3篇）

参与国家自然科学基金课题2项

主持或主要参与省部级及区级课题4项

擅长间质瘤、胃癌及结直肠癌诊断及治疗，熟练掌握常见胃癌、结直肠癌手术方式

参考文献：

1. 张文兵,刘洁,何文霞,陈敬,曹辉.贝伐珠单抗联合XELOX化疗方案治疗转移性结直肠癌患者的有效性及安全性.中外医学研究,2024,22(9):10-14.

2. Mármol I, Sánchez-de-Diego C, Pradilla Dieste A, et al. Colorectal carcinoma: a general overview and future perspectives in colorectal cancer[J].Int J Mol Sci,2017,18(1):197

3. 陈皓,秦军伟(综述),韩宇(审校).FOLFOXIRI方案一线治疗晚期结直肠癌的研究进展.中国肿瘤临床,2021,48(11):587-592.

4. 林鹏,王丽娜,章颖慧,焉媛媛,王秀英,信婷婷,吴英良.左亚叶酸钠注射液局部安全性实验研究.西北药学杂志,2018,33(5):622-625.

5. Passardi A, Monti M, Donati C, et al. Prospective Observational Study Comparing Calcium and Sodium Levofolinate in Combination with 5-Fluorouracil in the FOLFIRI Regimen. Oncologist. 2021 Aug;26(8):e1314-e1319.

（转载自医脉通）

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