“三高共管项目”是国家高血压专病医联体为贯彻落实党二十大报告关于 “坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提升基层防病治病和健康管理能力”的精神，以及《健康中国行动(2019-2030)》、《“十四五”国民健康规划》等文件关于“三高共管”的相关要求，提升健康管理机构高血压、高血糖、高血脂的规范化管理以及心脑血管病防治水平，构建实施医防协同的“三高共管”一体化服务，由国家卫生健康委员会疾病预防控制局指导，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院牵头，国家高血压专病医联体组织实施的“三高共管”项目于2020年12月正式启动，旨在通过高血压、高血脂、高血糖的规范检测和患者教育，通过促进高血压等慢性病筛查标准化和诊疗规范化，优化医疗资源配置，提升基层患者对高血压、糖尿病和血脂异常的知晓率、治疗率、达标率和依从性，使早筛、早诊、早治的健康理念在县域或社区得到广泛宣传，助力推动试点建设地区诊疗能力发展以及全生命周期医疗服务体系完善，从而提高患者生活质量、降低重大慢性病过早死亡率，降低慢性病带来的疾病负担。

循化三高共管项目采用“三级协同”模式，建立预防-发现-诊断-治疗-随访-自我管理”的防治全链条。第一期入组管理高血压患者1500人，为入组的患者免费发放智能电子血压计、缬沙坦胶囊等设备药品，并由当地三级医生和国家高血压专病医联体专家共同管理，项目一期管理效果明显，高血压、糖尿病患者血压控制率和血糖控制率达65.71%、54.48%，参加该项目人群心脑血管事件发病率下降20.21%，有效降低疾病负担，提高了居民的健康水平，入选《2022年社会帮扶助力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接典型案例》。

受疫情影响，项目二期到2022年底才启动，作为项目一期的延续，覆盖管理人数5000人，覆盖3个镇5个乡3大社区的高血压患者。2023年春节前1-2月是项目的入组期，春节后开始进入项目的管理期。项目专家顾问组针对调研中发现的问题，以及根据项目一期的经验总结，重新制定了《循化三高共管项目二期实施方案》，从慢病患者的“发现--确诊--纳入规范化管理，到后续的跟踪、转归”等各环节都提出了细致清晰可操作的工作要求，整合绩效考核方案，提出了全新的考核指标和标准。

为了合理利用三级医生资源，将慢病管理扎扎实实落地，循化县三高共管项目提出“三医联动”模式，组织县医院慢病科室的专家医生对乡医、村医进行了慢病管理知识的培训与考核，组建了卫生院慢病团队，前期对慢病人群进行摸底诊疗，锁定无法处理的重点人群，由县医院专科医生对锁定的重点人群进行巡诊，根据患者的实际需求展开相应的工作，县乡村三级医师有效联动，构建了慢病管理新模式，让下乡诊疗不再盲目。

于此同时，《循化三高共管项目二期实施方案》提到，在项目二期实施以后，在国家高血压专病医联体的协同下，选派优质医疗资源下沉基层，加入医生服务团队，遴选心血管或内分泌专科医师对乡镇卫生院的业务进行指导，邀请国家级、省级优秀专家定期培训和义诊，以其组织线上医生培训。加强上下级医生团队之间的深度融合，促进建立资源共享、信息共享、双向转诊的新模式，推进医防融合工作走向纵深，为辖区居民带来更高质量的医疗健康服务。

村级卫生室是“循化三高共管项目”健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗，防范因病致贫的第一道防线，为了连接慢病断点，提高“三高共管”项目医生诊疗能力。专家顾问组在《循化三高共管项目二期实施方案》里为循化县三高共管项目制定了点数法绩效分配方案，以激励项目医生发现慢病患者，及时为其提供慢病药物服务，并对高血压、高糖患者规范管理服务包进行合理推广，对入组管理人群进行合理检查，适时转诊。

循化三高共管项目通过实施“四项创新”、落实“三项保障”，为群众提供规范化、系统化、标准化、网络化的慢性病管理和服务，取得了比较显著的成效。数据显示，上半年2023年1月～2023年5月31日，血压监测预警7.4万人次，线上咨询服务超1379人次，建档率94.59%，高血压规范测量率66.59%，月度平均血压达标率54.38%，糖尿病规范管理率46.21%。下半年2023年6月～2023年11月30日，血压监测预警2.4万人次，线上咨询服务超563人次，高血压规范测量率69.82%，月度平均血压达标率65.38%，糖尿病规范管理率61.3%。

没有全民健康，就没有全面小康。循化三高共管项目将以“高血压”项目为抓手，将公卫工作前移，做到居民健康服务规范管理，探索高原地区优质高效慢病防控服务体系。下一步，循化县三高共管项目将始终把群众健康摆在优先发展的战略地位，通过普及健康知识、推广健康生活方式、参与“三高共管项目”健康行动、提供优质健康服务，查漏补缺，取长补短，进一步把慢性病管理工作落到实处，扩大居民对于慢性病的知晓率，提高居民作为慢性病健康管理第一人的自我健康管理意识，更好地为居民健康保驾护航，让每位居民享受美好生活，在全力建设“健康循化县、幸福循化县”征程中奋勇前行。

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