《中国统计年鉴2021》显示，我国出生率为8.52‰，首次跌破10‰，同期人口自然增长率仅为1.45‰，均创1978年来历史最低。目前，我国育龄夫妇约3亿，其中4800万对面临生育困难，预计这一数量将于2023年增加至5030万对，占适龄群体的1/6，其中，反复自然流产又占到较大比重。这给患者本人以及家庭带来了严重的身心压力和经济负担，对社会发展、人口增长、应对老龄化等带来一定阻碍。

反复自然流产患者每一次妊娠都会经历从喜悦到焦虑、从忐忑不安到无助绝望、最后却一无所获的过程，她们承受的是无法言喻的生命之痛和心理压力。由于反复自然流产的病因和诊治非常复杂，这对于希望为人父母的夫妇来说是个悲剧，对临床医生来说是一个挑战。经历反复自然流产的患者在经历多次流产后，往往会感到非常迷茫和无助，甚至自责而不甘地问自己：我该怎么办？难道这辈子注定就与宝宝无缘了吗？

反复自然流产的定义：

反复自然流产（RSA）又称为习惯性流产，目前关于反复自然流产的定义在国际上存在争议；中国专家共识，是指妊娠 28 周前终止，胎儿体重小于1000克，连续发生自然流产2次或2次以上的现象，属于不不孕不育症的范畴。怀孕早期自然流产的最主要表现是阴道流血和腹痛，当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。

自然反复流产成因：

1. 染色体异常：占反复自然流产病因的50%左右，包括夫妻双方染色体异常和胚胎染色体异常。容易导致自然流产或胚胎停育，如最常见的22号染色体或者16号染色体的3倍体异常导致胎停。单次自然流产中胚胎染色体异常为主要原因，随流产次数的增加胚胎染色体异常发生率减少。

2. 内分泌因素：包括多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减少、黄体功能不全、糖尿病（未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加）等。如甲状腺功能异常及紊乱、合并甲状腺炎，糖代谢和脂代谢异常均可致反复自然流产；多囊卵巢综合征表现为雄激素偏高，子宫内膜供血不足，子宫内膜较为菲薄，不易提供环境让已着床的胚胎继续发育。

3. 生殖系统解剖结构异常：（1）子宫畸形：最常见的是子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等。这些畸形不仅影响正常的宫腔形态，而且伴随内膜发育不良，内膜的容受性下降和胚胎着床后的蜕膜化异常。（2）宫腔粘连：是目前临床上很常见的病因；由于之前有过宫腔操作（如人流术、肌瘤息肉刮宫等）或无症状的慢性子宫内膜炎、盆腔炎等，导致宫腔体积缩小，甚至宫腔封闭。（3）宫颈机能不全：包括先天性、后天性、生理性宫颈机能不全，如宫颈组织缺陷、产科手术损伤等，易引起晚期流产和早产，是导致妊娠中期流产的主要原因。

4. 高龄妊娠：随着生育政策不断放开，高龄妈妈（大于35岁）逐渐增多。由于年龄因素，卵巢功能显著下降，她们在整个妊娠过程（包括受孕、着床、妊娠期）的并发症和风险随之明显升高。如高龄女性染色体较年轻女性更易发生异常，高龄孕妇子宫内环境相对较差，不利于胎儿的生长发育，以上均导致流产率增高。

5. 母胎免疫耐受失衡：正常妊娠胚胎作为同种移植物不被母体所排斥，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，一旦打破这种平衡，易导致流产。研究发现封闭抗体缺乏导致习惯性流产，80%-90%习惯性流产妇女缺乏这种抗体。

6. 血液高凝状态：遗传因素或饮食因素等均可导致血液高凝状态，容易引起血栓形成。病理性高凝状态可影响胚胎、胎盘部位的血供，引起不良妊娠结局。当血小板凝聚力增高，易导致胎盘微血栓形成，进而影响胎儿血液供应，可能会导致胚胎、胎儿发育骤停的情况。

7. 其他原因：包括配偶因素及不明原因。如受不良环境因素影响，经常接触放射性物质、有毒气体或污染水质等，酗酒、吸烟、吸毒、过量饮用咖啡，不良心理因素等都可能导致自然流产的发生。另外，母体严重感染、严重贫血、心衰、肝肾疾病、高血压、糖尿病也会导致反复自然流产。

反复自然流产病因筛查建议：

人类的生育是一个优胜劣汰的过程，因此对于单次自然流产，可以按照正常备孕情况处理，无需复杂的病因筛选，患者也不要背负沉重的心理负担。对于连续2次或以上的自然流产，需要找专家就诊，进行系统的病因学筛选，看看问题出在哪里，好便于对因治疗。

妊娠后监测与管理：

有反复自然流产病史的，一旦怀孕，需要进行严密的监测和适当的处理。国内专家共识，建议反复自然流产患者妊娠后定期检测血βhCG，每周1-2次。孕6-7周首次行B超检查，如见异常，应每隔1-2周定期复查B超，直至胚胎发育稳定，可见胎心搏动。孕期正规产检，孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查。

此外，反复自然流产的患者，在妊娠后，需要调整好心态，避免过度焦虑和情绪显著波动，这些不良情绪都会通过神经内分泌系统影响到妊娠结局。保持规律作息，因为生育过程和生物钟也是密切相关的。保持均衡饮食，避免辛辣刺激食物。

治疗结局

反复自然流产的病因诊断和治疗对患者和医生来说都是一个巨大挑战，需要医患双方密切合作，坚持不懈；通过科学检查，精准确定病因、对症诊治，绝大多数反复自然流产患者是可以获得自己的宝宝的。

个人简介：吕世剑 上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学中心主治医师、博士

擅长：不孕症、反复自然流产、辅助生殖技术等

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