作为当前白血病、淋巴瘤等恶性血液病的潜在治愈手段，造血干细胞移植为这类患者群体带来了重获新生的希望。9月20日是第十一个世界骨髓捐献者日，随着近年来我国造血干细胞捐献数量的快速增长以及移植技术的蓬勃发展，我国异基因造血干细胞移植平均年增长率达10％ ，2023年我国完成异基因造血干细胞移植共14952例，位居全球第一。

异基因造血干细胞移植是恶性血液病患者为生命“续航”的关键前提，然而从骨髓捐献、配型、移植到移植后并发症管理，每个关口都是一场惊心动魄的挑战。数据显示，30%-70%的患者在移植术后可能发生慢性移植物抗宿主病（cGVHD）这一常见并发症，俗称慢性排异。但由于有些排异症状早期不明显，容易被忽视，有50%的患者在诊断时已是中至重度,，因此，慢性排异也是异基因造血干细胞移植2年以上晚期非复发性死亡的首要原因，已成为患者术后生活甚至生存的又一大难题。

21岁的暖暖（化名）受再生障碍性贫血的折磨已有14年有余，终于在去年7月进行了造血干细胞移植。然而好景不长，今年3月底，暖暖发生了慢性移植物抗宿主病，出现手指关节僵硬、手掌伸展困难等排异症状。这让她不得不放弃最喜欢的手工钩织，放弃这个她酷爱的描绘多彩世界的方式，并且在病情严重时期，也不免对未来的生活产生一丝迷茫。

中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专委会委员、泰安市中心医院血液科副主任白观臣教授介绍：“造血干细胞移植是一个需要全程管理的诊疗过程，干细胞的植入只是第一个重要阶段，患者后期会面临诸多的挑战，比如原发病的复发、移植物抗宿主病等。除了关节排异外，慢性移植物抗宿主病还会累及皮肤、指甲、口腔、眼睛、胃肠道、肝脏、生殖器等多个组织和器官，严重影响患者生活质量，是患者移植术后的第二道难关。”

第二道生存难关：治疗术后慢性排异应早期维持免疫稳态并预防纤维化

在确诊慢性排异之初，暖暖只有一个关节受累，不影响正常活动，然而这种症状逐渐扩展到双手各个关节。更糟糕的是，暖暖经一线治疗后产生了满月脸、水牛背等副反应，这对年轻爱美的她造成了巨大的心理压力，并且在治疗后仍然发生了关节筋膜僵硬等状况。暖暖坎坷的治疗历程并非个例，数据显示，超过一半的cGVHD患者在接受一线标准治疗后，仍需二线或更后线的治疗，患者对于针对性的创新疗法存在较大需求。

暖暖右手关节无法伸展

暖暖的主治医生，山东省医学会血液学分会移植学组委员、泰安市中心医院血液病诊疗中心主治医师鞠蕾教授介绍：“在慢性排异治疗过程中，要根据患者的症状及早判断哪些器官受累，尽早进行治疗，避免疾病进展成更长期的并发症。按照指南规范，慢性移植物抗宿主病的一线治疗首先考虑是激素治疗，但我们也要根据患者治疗过程中出现的问题做出相应调整。因为移植后患者需要长期服用免疫抑制类药物，而这会造成患者免疫功能缺陷，这时细菌、病毒等就会攻击患者，她在进行了一段时间的二线治疗后，头部和颈部都出现了带状疱疹，伴有剧痛。治疗不得不再次中断，优先处理带状疱疹，这给患者和医生都带来了很大困扰。”

初始治疗如未能达成治疗目标时应考虑及时的治疗方案切换，一般6-8周一线治疗无效后就会考虑开始使用二线治疗方案，以降低疾病反复与进展风险。对于患者所需的二线治疗方案，鞠蕾教授介绍：“目前，治疗慢性移植物抗宿主病的常见药物有激素、甲氨蝶呤，以及使用比较多的一些小分子靶向药。考虑到她在造血干细胞移植之后，整个骨髓从疾病层面已经完全恢复了，不具备恶性病的状态，因此为了避免出现严重的骨髓抑制而带来其他并发症，如带状疱疹，最后我们选择了创新药物进行二线治疗。”

慢性排异和原发疾病如白血病复发问题是异基因造血干细胞移植后面临的两大挑战。对此，白观臣教授表示，慢性移植物抗宿主病的早筛早诊早治有两大重点：一是患者应在出现症状的第一时间就医诊断。二是保持免疫稳态并预防纤维化，所谓免疫稳态，通俗来讲就是移植进去的细胞和患者体内原有的免疫细胞保持“和平相处”，就不会发生排异反应，同时也能够保留关键的移植物抗白血病效应，降低原发肿瘤复发风险。而预防纤维化意味着能降低纤维化对患者器官和脏器的损害。此外，在治疗方面，“我国目前在慢性移植物抗宿主病治疗领域的创新药物研发与应用已取得显著进步，随着国家新版医保目录的发布，患者的用药可及性得到提高。我们可以看到，用于治疗慢性移植物抗宿主病的医保创新药物之一——ROCK2抑制剂，其主要创新点在于能够保证患者体内的免疫稳态并逆转纤维化。我相信，随着更多创新药物的应用，慢性排异患者可以得到较好的治疗，拥有较高生活质量并长期生存。”

偷不走的希望：移植术后随访规范化管理，医患携手开启人生新花路

鞠蕾教授回忆道：“在整个治病过程中，她每天都笑嘻嘻的，包括她患带状疱疹剧烈疼痛时都是笑嘻嘻地对我说，‘姐，我什么时候能把头上这个包给打掉’。她对待所有事情都非常乐观，对我们医护人员的影响也非常大。”白观臣教授也表示：“她在我们病房还带动了一大批患者积极乐观的情绪，相当一部分患者是在她的影响下接受了造血干细胞移植。”暖暖也表示：“既来之则安之，焦虑只会徒增烦恼，还是要乐观直面每一天。”如今，暖暖不但手指关节恢复常态了，能够继续做喜欢的手工编织，甚至可以继续跳舞，保持这份阳光开朗和蓬勃的朝气向上“生长”。

暖暖右手基本完成伸展

造血干细胞移植后的患者就像新生的婴儿，从“呱呱坠地”到“长大成人”，不能一年、两年乃至五年达成临床治愈，鞠蕾教授强调，“我们要对患者进行术后的终身随访管理，前期需要密集地进行每周随访，随着病情逐渐好转，随访频率可过渡到半个月、一个月，甚至半年，待患者回归正常生活后，我们也会通过病友患教会等方式保持沟通和交流。因此说，我们对患者的治疗不仅仅是当下的一时一刻，而是术后的终身随访管理。”

白观臣教授介绍，泰安市中心医院建立了一个造血干细胞移植术后随访门诊，为每一位移植患者建立随访档案，包括患者根据自身症状进行评分，同时主管医生根据患者描述及相关实验室检查进行评分，两者汇总后形成对患者的动态管理方案。“总之，造血干细胞移植患者在随访阶段事无巨细，不存在小事之分。”

暖暖只是慢性移植物抗宿主病患者群体的一个缩影，无论是这样一位花季少女，还是需要承担家庭责任的成年人，造血干细胞移植与术后的慢性排异都会对他们的心理造成一定压力，在治疗和术后长期管理过程中，少不了家人的陪伴与支持，给予患者坚持治疗、回归正常生活的信心。在暖暖治疗期间，她父母放下一切，全身心地守护她，她的五爷爷每天三顿饭都会亲自给暖暖送来。那时的暖暖手指关节问题还没有好转，但她仍乐观地对医生说：“姐姐，你看我现在不能做手工了，但我不能让我的生活暗淡下来，我现在学会了滑板。”

如今暖暖能够完成小手工制作

今年世界骨髓捐献者日的主题是“致敬希望英雄”，旨在向造血干细胞捐献者、志愿者及无偿献血者致敬，感谢他们为血液病患者带来的生存希望。鞠蕾教授表示：“对于造血干细胞移植后的并发症，尤其是慢性移植物抗宿主病，它并非一场速战速决的战役，更可能是一场漫长的拉锯战。而患者的坚韧、家属的支持以及专业医疗团队的力量，一定会汇聚成有力的武器来对抗疾病。我们的治疗目标始终是通过各方努力，让所有病友都能够实现疾病、心理、社会功能全面的康复。白观臣教授也表示，“让造血干细胞移植患者早日回归家庭、融入社会，是医患共同的理想和愿望。我也相信，随着规范、专业的造血干细胞术后随访诊疗体系的建立，以及更多创新药物可及性的提升，我们的这个目标一定能够实现。”

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