真实案例

2017年7月,客户W先生投保了富德生命人寿大连分公司险种《富德生命康健无忧重大疾病保险A》(保额15万元)

2019年5月13日,被保险人因意外身故申请理赔。

理赔调查人员于被保险人家中面见被保险人妻子即保单受益人,向其了解被保险人出险情况。受益人告知,被保险人是突发脑梗意外在家中身故的。所以在医生出具死亡证明的时候,向医生陈述被保险人是意外身故的。多次询问,受益人均告知被保险人是脑梗意外身故。随后调查员走访杨家卫生院,由于出具死亡证明的刘医生未上班,别的医生以不知道当时情况为由,不配合死亡证明核实。 随后调查员多次走访杨家卫生院,刘医生仍然未上班,经多次沟通,在院方系统中查询到,被保险人的死亡证明是其妻子(受益人)来办理的,当时告知:死者自行骑摩托车发生意外,导致死亡。当时刘医生记录的内容为:骑摩托车摔伤死亡。随后走访瓦房店交警大队,调阅当时交通事故责任认定书,明确被保险人是无证驾驶摩托车出险。

理赔结果

经审核,被保险人W先生酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具出险,属于责任免除,公司作出了理赔决定,此案拒付解约处理。

责任免除释义

免责条款是指保险合同中的除外责任,又称责任免除。指保险人依照法律规定或合同约定,不承担保险责任的范围。免责条款是为了避免保险人过度承担责任,以维护公平和最大诚信原则而对保险责任的限制。责任免除条款的内容一般都是以列举的方式在保险合同中注明,条款中规定的免除责任是确定不给付保险金的责任范围。主要的除外责任条款有以下几条:(1)因战争、军事行动、叛乱、罢工、暴动和核辐射等所致的伤残或死亡;(2)因投保人、被保险人或受益人的故意行为造成的伤残或死亡;(3)因被保险人的吸毒、酗酒、聚众斗殴及犯罪行为造成的伤残或死亡;(4)投保人、被保险人对投保时的告知事项有隐瞒或欺骗行为;(5)爱滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病;(6)于被保险人在合同生效或复效之日起二年内自杀或自残。

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