“医生都说我这甲状腺结节没事了，只是定期复查就可以了呀，为什么保险公司核保会把甲状腺相关的保障责任除外呢？”

最近客户王女士申请医疗保险的时候，因为甲状腺结节被责任除外了，非常气愤，不太理解。

这其实是个共性问题：医生说没事，这属于临床医学范畴；保险公司核保，这属于核保医学范畴。

有些疾病，对医生来说，现在没到治疗的程度；但是在买保险的时候，既往症对未来而言具有一定的风险，所以保险公司就会把它除外，尤其是甲状腺结节超过4级5级以上，风险是非常高的。

由于我们多年来深耕高净值人群的保险服务，与多家保险公司多年长期合作，储备了丰富的投核保案例，基于这些因素，我们可以根据客户的身体健康情况、病历资料，帮助客户争取投保利益最大化，一些既往症比如糖尿病、结节，有机会为客户争取到“正常承保”。 今天我们就来给大家分享一下：

.买保险时，既往症的核保结果和案例分享。

.核保医学和临床医学的区别。

.通过专业事务所做健康告知的重要性。

一、既往症与核保

我们多年来为高净值人群服务，有非常丰富的专业经验，尤其对于一些既往症核保，我们可以为客户争取最大利益，也把我们的案例分享出来供大家参考。

针对既往症，高端医疗保险通常有5种核保结果：

1、标体承保

• 清洁保单（clean case）即无任何健康告知

• 风险极低或几乎没有可能复发的疾病。如阑尾切除术后、妊娠期糖尿病、新生儿黄疸等一般有时间要求，并需要提供相关痊愈检查报告及医生证明。

例：某客户，白大褂高血压（可能），24小时动态血压正常，标准体承保。

例：某客户，3年前因外伤性脾破裂行脾脏切除术，术后完全康复、无并发症，标准体承保。

2、加费承保（Price for Cover/Loadings ）

• 某些既往症可以通过一定的加费比例纳入到保障中来

• 可以加费的疾病如胃炎、鼻炎、控制较好的三高等“可量化”的疾病

• 不能加费的疾病如结节类疾病或所有有手术风险的疾病

例：某客户 告知结肠息肉，血脂异常（三年前）及轻度脂肪肝

✓ 选择1：加费15%承保血脂异常及脂肪肝&除外结肠息肉

✓ 选择2：以上责任全部除外

例：某客户，告知白大褂高血压（可能），24小时动态血压轻微异常

✓ 选择1：加费10%承保高血压及并发症

✓ 选择2：除外高血压及并发症

例：某客户 告知严重糖尿病

✓ 选择1：加费150%承保糖尿病及其并发症

✓ 选择2：以上责任全部除外

3、除外承保（Exclude ）

• 最常见的核保结论

• 已知保前疾病对未来而言具有一定的风险，因此该疾病和相关并发症不在保障范围内

• 有些除外责任可以复议（比如选择加费承保）

例：地中海贫血、肾切除术只能除外，不可以加费承保。 4、拒保（Decline ）

• 风险较高的疾病

• 拒保疾病举例：心脏结构改变、BMI超过38、肝硬化、强直性脊柱炎、多囊肾、重型地中海贫血等。 例：某客户两年内出现三次突发耳聋症状，每次发作后很快就能恢复正常，没有任何听力下降，风湿免疫科就诊后，发现ANA、抗SSA等自身抗体阳性，诊断为“未分化结缔组织病”，所以对其投保申请进行拒保处理。 5、延期（Postpone ）

• 短期内无法评估风险的疾病

• 延期举例: 甲状腺结节4级性质不明、早产儿合并多系统疾病等 例：某客户近期疑诊为抗磷脂抗体综合征，仍考虑进一步检查及治疗，此症常与一些拒保的自身免疫性疾病并发，且后续的检查及治疗方式差异化非常大，所以建议延期至确诊且有效治疗后，再进行投保申请。

二、核保医学、临床医学与健康告知

临床医学的对象是已经患病的人群；而核保医学的对象是被保人，核保医学不同于临床医学，它存在的意义不是为了治病救人，而是为了厘定费率处置赔案、防灾防损，功能在于出险率被控制在一定范围内，更关注哪些危险是普遍的、可控的。 比如高血压，在医疗险投保的过程中，保险公司就会根据客户的控制情况，只要目前和过往的血压数据没有超过三级血压（收缩压小于180mmHg或者舒张压小于110mmHg），给出核保结果都是可以标准体承保，而不需要除外责任承保或者加费承保。

核保医学研究目的是解决保和不保，为何要加费承保等问题。

临床医学研究的目的患病的原因和病理过程，为了确诊，医生会做大量的检查和检测，为诊断和治疗提供方法。

举例：小朋友感冒发烧，需要临床治疗。但是，小儿感冒发烧，对死亡率影响不大，在核保医学核保中，一般提交复查资料后，可以标准体承保。

核保医学会根据投保人提供的病历及体检资料进行分析判断。 以Bupa为例，在个人投保高端医疗时，对于健康问卷里的所有告知项，默认客户选择除外承保，如需加费需要勾选。

一般疾病的告知年限为过去7年内，癌症、心脏病、中风及任何植入性假体装置的告知年限为过去的任何时间。

如果有需要告知项，需要提供完整病历资料和体检报告。

核保结论出具后，如生效日之前发生任何突发情况需及时告知核保。

不如实告知一经发现会触发案件调查，重大不如实告知有可能面临合同解除的风险。 所以我们在投保的时候一定要根据健康告知问卷，做好如实告知，不要因为没有做好如实告知，而导致保单失效、保险公司拒赔。

达宝事务所有丰富的核保经验，如果你的体检指标有异常、或者已经有病史，别担心，我们的专业团队会根据您的资料，为您争取到“标体承保”或者投保权益最大化。

如果您想咨询关于高端医疗险投保和服务的问题，欢迎拨打热线电话4001668382来联系我们，我们会结合您的情况和需求，给你提供咨询和服务。

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