自2021年循化县率先启动青海省首个“三高”共管综合防控示范区项目以来，在县委、县政府的坚强领导和上级业务部门的精心指导下，项目团队以“人民至上、生命至上”为根本宗旨，锚定“全方位、全周期保障人民健康”目标，构建起覆盖“防、筛、诊、治、管”全链条的健康管理体系，不仅显著提升了全县“三高”（高血压、高血糖、高血脂）患者规范化管理水平，更为县域慢性病综合防控树立了标杆。根据信息化平台提供的2025年度循化县三高共管项目（三期）数据报告，全年多项核心指标（管理人数、有效测量率、测量达标率、规范治疗率、血压控制率）均呈稳步上升态势，项目实施成效显著。

（图为循化县三高共管项目医生培训班）

青海省循化撒拉族自治县共有154个行政村，总人口13.18万人。由于海拔较高，再加上饮食习惯高盐高脂，当地群众高血压患病率较高，其中60岁以上人口高血压患病率接近100%。得知这一情况后，帮扶单位中投公司、中再集团，联合国家心血管病中心阜外医院、安贞医院、青海大学附属医院，赴循化县开展“三高共管示范区”项目建设，由万众益心（北京）健康管理集团有限公司提供信息化和技术支持。2021年启动项目一期建设，筛查入组管理1500名患者，重点覆盖建档人群、贫困家庭、五保户等；2023年启动项目二期建设，入组管理5000名患者；2025年启动项目三期建设，入组管理7500名患者。

近日，2025年度循化县三高共管综合防控示范区建设项目（三期）各项数据新鲜出炉，全年三项核心指标均呈稳步上升态势，项目实施成效显著。根据益心云医系统平台数据，2025年第1季度（前三个月）为入组月，为每位入组患者提供一台物联网智能血压计，有效测量率＜55%、测量达标率为＜54%，规范治疗率为＜43%。2025年度第3季度和第4季度项目组为患者发放药品、提供重点病例会诊和处方优化。2025年第4季度（后三个月）有效测量率＜75%、测量达标率为＜73%，规范治疗率为＜75%.。有效测量率从第1季度的 55% 逐步提升至第4季度的 75%，全年提升 20 个百分点，反映出项目对人群血压监测的覆盖力度持续加强；测量达标率从 第1季度的的 54% 提升至 第4季度的的 73%，提升幅度达 19 个百分点，血压控制效果明显改善；规范治疗率从第1季度的 43% 提升至第4季度的 75%，提升 35 个百分点，患者治疗规范性显著提高。正常血压人数中下半年显著增加，7 月后正常血压人数维持在 5500 人以上，9 月达到峰值6307人，与达标率的提升趋势一致，反映治疗和干预效果明显；平均血压达预警人数控制在700人以内，其中高危风险等级人数不到60人，大多数为70岁以上高龄老人，可能是血管老化比较严重有关。

（图：2025年度循化县三高共管项目血压监测数据）

循化县三高共管项目取得如此优异的成果，主要在以下几方面：

高位推动强根基，试点先行开新局。循化县始终高度重视慢性病防治工作，将三高共管项目作为推进“健康循化”建设的重要抓手。早在2021年6月，循化县便率先青海省首个举行项目启动仪式，标志着“三高”规范化管理迈出坚实一步。项目启动之初，项目便明确了“专全团队”协作模式，携手上级专家团队与线上全科医师组建核心服务团队，同步联动循化县、乡、村三级医疗资源，构建起以县级医疗机构为核心、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网点的三级协同网络，为项目落地见效筑牢组织保障与服务根基。

精准施策破难点，全链服务提质效。针对“三高”疾病隐蔽性强、管理难度大、并发症危害广等特点，循化县三高共管项目聚焦关键环节精准发力。在筛查环节，项目依托县域医共体优势，开展全覆盖式健康筛查，建立健全“三高”患者健康档案，实现对患病群体的精准摸排与动态更新。在诊疗环节，项目创新设立“三高共管”线上管理和远程会诊体系，整合中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属医院安贞医院、青海大学附属医院等专科资源，建立远程会诊和绿色转诊通道，确保复杂病例能够快速获得上级医疗机构的专科治疗，有效提升诊疗精准度。

数字化慢病管理，多医生团队协作服务。在服务环节，深化乡镇医生和家庭医生签约和线上全科医生协作管理，为“三高”患者定制个性化健康管理方案，通过定期随访、用药指导、健康宣教等方式，将健康服务送到群众家门口。同时，循化县三高共管项目积极融入中医药特色技术，推动全县村卫生室逐步具备基础中医药服务能力，形成中西医结合的慢病干预体系，为患者提供更多元化的健康选择。在保障环节，通过万众益心（北京）健康管理集团有限公司搭建的循化县三高共管项目信息化平台动态健康档案更新，实现家庭血压血糖监测数据、随访记录、体检报告、诊疗信息的自动整合与高效共享，大幅提升医务人员工作效率，为精准管理提供数据支撑。

医防融合显成效，健康福祉惠民生。到2025年底，循化县三高共管项目已经开展到第三期，经过多年不懈努力，循化县三高共管项目取得了一系列阶段性成果：全县“三高”患者规范管理率大幅提升，心脑血管疾病等主要并发症发生率持续下降；群众健康意识显著增强，主动参与健康管理的积极性不断提高；基层医疗机构服务能力得到有效锤炼，分级诊疗体系更加完善，为县域整合型服务体系建设奠定了坚实基础。更令人欣慰的是，通过项目实施，越来越多的“三高”患者实现了“小病不出乡、大病早发现、慢病科学管”，切实感受到了医疗服务带来的获得感与幸福感。

循化县三高共管项目实施方——循化县人民医院副院长马学龙表示，透过2025年度循化县三高共管项目的数据报告，发现项目推进中仍存在部分薄弱环节，下一步，将以此次数据报告和总结为契机，持续深化医防融合机制，进一步完善三级协同管理网络，强化医务人员专业技能培训，加大健康宣教力度，探索更多符合循化实际的慢病管理新模式。同时，积极借鉴先进地区经验，持续优化服务流程、提升服务质量，努力实现对“三高”疾病的多环节、多层次、多措施综合防控，为守护全县各族群众生命健康、推进“健康循化”建设作出更大贡献。

循化县三高共管项目技术实施单位——万众益心（北京）健康管理集团有限公司董事长兼总经理林国潭表示，数字化技术为慢病管理带来了革命性突破，对医院和医生而言，循化县三高共管项目创新性使用慢病数字化建设方案，实现数据驱动决策，让健康管理从“经验判断”转向“科学精准”。通过智能健康档案、AI监测预警和风险评估、个性化干预方案等功能，慢病患者数字化管理系统能够整合多源健康数据，实现从“被动治疗”到“主动健康”的转变。例如，系统可基于用户健康标签自动生成饮食、运动及用药计划，并通过线上随访、预警机制及时调整方案，有效降低并发症风险。

家住循化县街子镇的76岁的高血压患者马大爷不再需要每天自己测量血压后记血压交给医生，智能设备自动采集数据，异常时自动通知项目医生。他不太会用手机，但不同的是，他签约的项目医生每周都会上门拜访，不仅查看数据趋势，更关心他的饮食、情绪和生活状况。马大爷对记者表示，循化县三高共管项目真正的创新，是在追求效率的同时，守护好医疗最宝贵的人文关怀。

2026年度，循化县三高共管项目将迎来项目三期收尾和项目四期的实施，坚信在县委、县政府的坚强领导下，在帮扶单位中投公司、中再集团的支持下，在全社会的共同参与下，循化县三高共管项目必将取得更丰硕的成果，为县域慢性病防治工作提供可复制、可推广的“循化经验”。

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