肝脏疾病的精准评估是决定临床诊疗决策的核心要素。随着国内外诊疗指南的不断更新，肝活检（肝穿）、影像学检查（B超/CT/MRI）、血清学标志物（肝纤四项）及瞬时弹性成像技术（TE）在肝纤维化、脂肪肝等领域的定位逐渐明晰。本文基于最新国际指南及临床研究数据，系统梳理四大技术的优劣势，为临床医生提供指南驱动的决策依据。

国际指南定调：TE成无创评估“首选”，肝穿保留“金标准”地位

根据欧洲肝病学会（EASL）、美国肝病研究学会（AASLD）、亚太肝病学会（APASL）及世界卫生组织（WHO）等发布的慢性肝病临床诊疗指南中，肝活检凭借对肝脏组织的精细观察，稳居肝脏诊断“金标准”地位，但受侵入性操作及并发症风险限制，其应用场景被限定于疑难病例鉴别等特殊情况。然而，因其侵入性特点和并发症风险，该手段被限定于特定场景，如疑难杂症鉴别等。随着无创诊断技术快速发展，肝病评估手段日益多元化，不同技术各具侧重：瞬时弹性成像（TE）被多部指南列入肝纤维无创诊断评估路径，其量化结果尤其适用于代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）等疾病的筛查与分期；影像学检查（B超/CT/MRI）虽对弥漫性纤维化敏感性较低，但可作为结构评估（如肿瘤、血管病变）的首选；血清学标志物（如肝纤四项）虽易受其他因素干扰，但因其操作便捷，在缺乏其他检查条件时可作为备选，并结合其他技术综合判断。

多维度功能对比：四大技术各有边界

从临床医生关注的准确性、安全性、可及性及动态监测能力出发，四大技术的优劣势如下：

MAFLD的风险分层及临床管理路径：分层筛查与动态监测

基于指南与临床证据，推荐两步分层筛查策略：

1.FIB – 4评分初筛：

对于T2DM或肥胖及≥1项心脏代谢风险因素或持续肝酶升高的MAFLD患者，先用FIB - 4进行初筛。

FIB - 4<1.3者，每1～3年复查。

FIB - 4在1.3 - 2.67者行VCTE的LSM进一步检测，LSM<8kPa，加强对合并症的管理并在一年内复查；LSM≥8kPa者转诊肝病专科。

FIB - 4＞2.67者直接转诊肝病专科，并进行肝脏相关诊断检查和管理。

2.基于VCTE技术的LSM二筛：

纤维化严重程度与MAFLD患者病情及风险分层管理：纤维化严重程度是预测MAFLD患者病情的最重要指标，纤维化程度越重，肝脏相关并发症和死亡风险越高。对存在代谢风险因素和/或滥用酒精导致的进展期纤维化风险者，应采用无创纤维化检测进行精准风险分层。

（1）LSM<8kPa：低风险，可排除进展期纤维化。

（2）8≤LSM≤12kPa：中风险，需加强监测。

（3）LSM>12kPa：高风险，提示进展期纤维化，需专科管理。

此外，LSM还可用于合并高血压、糖尿病或动脉硬化等代谢异常患者的个体化管理。一项纳入5735例MAFLD患者的荟萃分析显示：FIB - 4≥3.48和LSM≥20kPa诊断肝硬化的特异性达90%，可显著减少不必要的肝活检。

在肝病评估领域，肝穿活检的“金标准”地位不可替代，影像学与血清学检查亦有其独特价值，但TE凭借无创性、高准确性及动态监测能力，已成为肝纤维化/脂肪肝早筛的“核心枢纽”。临床医生需根据患者病因、疾病阶段及资源可及性，灵活组合四大技术，以实现个体化精准诊疗。

参考文献：

1.European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031Castera L, et al. Gastroenterology. 2019;156(5):1492-1504.

2.范建高, 徐小元, 南月敏, 等. 代谢相关脂肪性肝病防治指南（2024年版）[J]. 实用肝脏病杂志, 2024, 27(4): 494-510.

3.Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835. doi:10.1097/HEP.0000000000000323

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