肝脏疾病的精准评估是决定临床诊疗决策的核心要素。随着国内外诊疗指南的不断更新,肝活检(肝穿)、影像学检查(B超/CT/MRI)、血清学标志物(肝纤四项)及瞬时弹性成像技术(TE)在肝纤维化、脂肪肝等领域的定位逐渐明晰。本文基于最新国际指南及临床研究数据,系统梳理四大技术的优劣势,为临床医生提供指南驱动的决策依据。
国际指南定调:TE成无创评估“首选”,肝穿保留“金标准”地位
根据欧洲肝病学会(EASL)、美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝病学会(APASL)及世界卫生组织(WHO)等发布的慢性肝病临床诊疗指南中,肝活检凭借对肝脏组织的精细观察,稳居肝脏诊断“金标准”地位,但受侵入性操作及并发症风险限制,其应用场景被限定于疑难病例鉴别等特殊情况。然而,因其侵入性特点和并发症风险,该手段被限定于特定场景,如疑难杂症鉴别等。随着无创诊断技术快速发展,肝病评估手段日益多元化,不同技术各具侧重:瞬时弹性成像(TE)被多部指南列入肝纤维无创诊断评估路径,其量化结果尤其适用于代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)等疾病的筛查与分期;影像学检查(B超/CT/MRI)虽对弥漫性纤维化敏感性较低,但可作为结构评估(如肿瘤、血管病变)的首选;血清学标志物(如肝纤四项)虽易受其他因素干扰,但因其操作便捷,在缺乏其他检查条件时可作为备选,并结合其他技术综合判断。
多维度功能对比:四大技术各有边界
从临床医生关注的准确性、安全性、可及性及动态监测能力出发,四大技术的优劣势如下:
MAFLD的风险分层及临床管理路径:分层筛查与动态监测
基于指南与临床证据,推荐两步分层筛查策略:
1.FIB – 4评分初筛:
对于T2DM或肥胖及≥1项心脏代谢风险因素或持续肝酶升高的MAFLD患者,先用FIB - 4进行初筛。
FIB - 4<1.3者,每1~3年复查。
FIB - 4在1.3 - 2.67者行VCTE的LSM进一步检测,LSM<8kPa,加强对合并症的管理并在一年内复查;LSM≥8kPa者转诊肝病专科。
FIB - 4>2.67者直接转诊肝病专科,并进行肝脏相关诊断检查和管理。
2.基于VCTE技术的LSM二筛:
纤维化严重程度与MAFLD患者病情及风险分层管理:纤维化严重程度是预测MAFLD患者病情的最重要指标,纤维化程度越重,肝脏相关并发症和死亡风险越高。对存在代谢风险因素和/或滥用酒精导致的进展期纤维化风险者,应采用无创纤维化检测进行精准风险分层。
(1)LSM<8kPa:低风险,可排除进展期纤维化。
(2)8≤LSM≤12kPa:中风险,需加强监测。
(3)LSM>12kPa:高风险,提示进展期纤维化,需专科管理。
此外,LSM还可用于合并高血压、糖尿病或动脉硬化等代谢异常患者的个体化管理。一项纳入5735例MAFLD患者的荟萃分析显示:FIB - 4≥3.48和LSM≥20kPa诊断肝硬化的特异性达90%,可显著减少不必要的肝活检。
在肝病评估领域,肝穿活检的“金标准”地位不可替代,影像学与血清学检查亦有其独特价值,但TE凭借无创性、高准确性及动态监测能力,已成为肝纤维化/脂肪肝早筛的“核心枢纽”。临床医生需根据患者病因、疾病阶段及资源可及性,灵活组合四大技术,以实现个体化精准诊疗。
参考文献:
1.European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031Castera L, et al. Gastroenterology. 2019;156(5):1492-1504.
2.范建高, 徐小元, 南月敏, 等. 代谢相关脂肪性肝病防治指南(2024年版)[J]. 实用肝脏病杂志, 2024, 27(4): 494-510.
3.Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835. doi:10.1097/HEP.0000000000000323
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