一、典型案例
投诉人杨某2020年1月为本人购买了二份女性特定部位重大疾病保险,保费120元,保额8万元。2020年6月份因患乳腺癌在当地县医院治疗,随即向保险公司申请重疾险理赔。经过保险公司调查核实,发现投诉人在投保前半年有体检及就诊记录,投诉人在投保时未如实告知,最终保险公司以故意未如实告知拒赔,并不退还所缴保费。
二、案例分析
投诉人杨某诉称:投保前本人只是因小病住院,乳腺结节为辅助检查时发现,并没有治疗,小病住院没有必要告知;公司理赔人员咨询核保后,告知投诉人乳腺结节与乳腺癌有一定的关系,会影响公司的承保决定。投保时销售人员也已询问投诉人是否最近有住院史,投诉人并未如实告知。
三、处理结果
投诉人在投保前半年两次住院,不存在遗忘的可能,应属于故意不履行如实告知义务,因此保险公司做出拒赔决定,并不退还所缴保费。
四、风险提示
最大诚信原则主要是通过保险合同双方的诚信义务来体现,具体包括投保人或被保险人如实告知的义务及保证义务,保险人的说明义务及弃权和禁止反言义务。最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件,告知义务是最大诚信原则的重要体现之一,它牵涉到保险合同的效力。投诉人自认为投保前因小病住院,没有必要告知,实际上投诉人住院的事实是存在的,投诉人隐瞒这一情况在一定程度上增大了保险人的风险,应当承担违反告知义务的不利后果。
根据《保险法》第十六条规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
(中国人寿泉州分公司转发)
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